Zakażenia bakteryjne, wirusowe i pasożytnicze, które wystąpią u kobiety w ciąży mogą być groźne dla ciężarnej, a także wywołać zakażenie płodu i noworodka. Niebezpieczne dla matki mogą być infekcje wywołane przez Neisseria meningitidis (meningokoki), Streptococcus pneumoniae (pneumokoki), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i inne.

Zakażenia wewnątrzmaciczne najczęściej są spowodowane przez wirusy cytomegalii, różyczki, rzadziej ospy wietrznej i półpaśca, grypy, opryszczki pospolitej, enterowirusy. Wielu ginekologów i lekarzy rodzinnych po kontakcie z chorobą zakaźną zaleca uodpornienie bierne, polegające na stosowaniu u ciężarnych po kontakcie z chorobą zakaźną (w szczególnych sytuacjach) preparatów immunoglobulin. Uodpornienie bierne nie wiąże się z ryzykiem dla płodu.

Szczepienie kobiet w ciąży może zapewnić ochronę przed ciężkimi chorobami zakaźnymi zarówno samej zaszczepionej, jak i jej dziecku.

Zapobieganie zakażeniu poprzez szczepienie kobiet w czasie ciąży zmniejsza ryzyko kontaktu dziecka z daną chorobą, wpływa na zwiększenie stężenia swoistych matczynych przeciwciał transportowanych przezłożyskowo i chroni niemowlę w okresie jego wrażliwości na zachorowanie. Korzyści związane ze szczepieniem kobiety w ciąży są większe niż teoretyczne ryzyko z tym związane, jeżeli istnieje możliwość ekspozycji na chorobę zakaźną, która zagraża zdrowiu matki lub noworodka. Toksoidy oraz inaktywowane szczepionki przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe są bezpieczne i nie powodują powikłań ani u matki, ani u płodu.

Zalecenia dla kobiet w okresie prokreacyjnym.

Kobietom w okresie prokreacyjnym proponuje się wykonanie szczepień ochronnych przed planowaną ciążą. Do najczęściej zalecanych wówczas szczepionek należą szczepionki przeciwko różyczce (profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej), a także wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce.

Obecnie coraz rzadziej stosuje się w programach szczepień ochronnych szczepionki monowalentne przeciwko odrze, śwince i różyczce. Dostępne są szczepionki skojarzone, zawierające żywe, atenuowane wirusy odry świnki i różyczki (MMR).

Szczepionka MMR nie może być podawana kobietom, które wiedza, że są w ciąży. Ponieważ istnieje ryzyko, w zasadzie teoretyczne, niepożądanych działań żywych wirusów na płód zaleca się zachowanie odstępu między szczepieniem, a zajściem w ciążę co najmniej przez 4 tygodnie.

Obecnie wobec braku monowalentnej szczepionki przeciwko różyczce, zaleca się szczepienia skojarzoną szczepionką przeciwko odrze, różyczce i śwince.

Szczepionka przeciwko ospie wietrznej.

Zachorowanie na ospę wietrzną w I i II trymestrze ciąży może skutkować zespołem ospy wietrznej wrodzonej (z wadami wrodzonymi kończyn, ośrodkowego układu nerwowego). Groźne dla noworodka jest zachorowanie matki w okresie okołoporodowym, szczególnie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie. Noworodek wymaga wówczas podania swoistej immunoglobuliny. Ospa wietrzna u ciężarnej może przebiegać ciężko, z powikłaniami. W 10-20% ciężarnych chorujących na ospę wietrzną rozwija się ospowe zapalenie płuc z dużym ryzykiem zgonu.

Dostępna w Polsce szczepionka przeciwko ospie wietrznej zawiera żywe, atenuowane wirusy ospy wietrznej. Nie znane są efekty działania szczepionki na płód. Tym niemniej nie należy szczepić kobiet w ciąży.

Szczepienia dla kobiet w ciąży przeciwko wybranym chorobom zakaźnym.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) w przypadku szczepienia kobiety w ciąży należy wziąć pod uwagę korzyści wynikające ze szczepienia oraz ryzyko dla płodu i ciężarnej związane z chorobą i jej powikłaniami. Zalecenia ACIP mogą pomóc w podjęciu decyzji o podaniu szczepionki kobiecie w ciąży i ściśle określają jakie szczepienia przeprowadzić, o ile nie wykonano ich wcześniej. Ryzyko wywołania uszkodzenia płodu po zaszczepieniu kobiety w ciąży jest praktycznie teoretyczne.

Nie istnieją dowody potwierdzające możliwość uszkodzenia płodu po zaszczepieniu w ciąży inaktywowanymi szczepionkami bakteryjnymi, wirusowymi lub zawierającymi toksoidy.

Generalnie nie zaleca się szczepienia szczepionkami żywymi, ponieważ istnieje teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego na płód. Jeśli kobieta w ciąży zostanie zaszczepiona (nieświadoma, że jest w ciąży) żywą szczepionką lub zajdzie w ciążę przed upływem 4 tygodni od szczepienia powinna być poinformowana o potencjalnym wpływie tej szczepionki na płód. Ale nigdy taka sytuacja nie może być wskazaniem do przerwania ciąży.

ACIP zaleca szczepienia kobiet w ciąży przeciwko grypie i krztuścowi.

Szczepionka przeciwko grypie (inaktywowana).

Grypa u kobiet w ciąży może przebiegać ciężko, być przyczyną hospitalizacji i zgonów. Opisywano poronienia, porody przedwczesne i zakażenia wrodzone u noworodków. Inaktywowane szczepionki przeciwko grypie zawierają rozszczepione wiriony (split) lub hemaglutyninę i neuraminidazę – antygeny powierzchniowe wirusów grypy (subunit). Zazwyczaj lekarze zalecają szczepienie przeciwko grypie od drugiego trymestru ciąży, aby uniknąć ewentualnego związku samoistnych poronień ze stosowaniem szczepionki w pierwszym trymestrze ciąży.

Kobiety ciężarne należące do grupy podwyższonego ryzyka powikłań w przebiegu grypy powinny być szczepione niezależnie od okresu ciąży.

Opublikowano badania dotyczące immunizacji ciężarnych kobiet, w których wykazano bezpieczeństwo tej formy profilaktyki. Nie ma przeciwwskazań do szczepienia matek karmiących dziecko piersią.

Szczepionka przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi dTpa.

Krztusiec jest chorobą wysoce zaraźliwą, najgroźniejszą u dzieci najmłodszych, głównie w pierwszych 6 miesiącach życia. Ryzyko zgonu z powodu krztuśca jest w tej grupie wiekowej najwyższe. Badania epidemiologiczne wyraźnie wskazują, że najczęściej źródłem zakażenia dziecka jest najbliżej otoczenie, głównie matka.

Aby zmniejszyć to ryzyko ACIP zaleca szczepienia dTpa kobietom między 27. a 34. tygodniem ciąży (każdej ciąży, niezależnie od wcześniejszych szczepień dTpa). Ma to zapewnić ochronę noworodka i niemowlęcia poprzez zwiększenia stężenia przeciwciał matczynych. W Polsce dostępne są szczepionki dTap.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV).

Szczepionka nie zawiera żywych wirusów, a jedynie oczyszczony antygen powierzchniowy (HBsAg) wirusa zapalenia wątroby typu B. Podanie szczepionki nie wywołuje choroby i nie jest niebezpieczne dla płodu. Zakażenie HBV może spowodować ciężką chorobą u matki jak i przewlekłe zakażenie dziecka. Dlatego ciąża i karmienie piersią nie są przeciwwskazaniem do szczepienia. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest szczególnie zalecane kobietom w ciąży w przypadkach wysokiego narażenia na HBV. Nie ma zaleceń dotyczących wymaganego odstępu między szczepieniem a zajściem w ciążę. Z uwagi jednak na unikanie każdych dodatkowych bodźców w początkowym okresie ciąży, szczepienie zwykle zaczyna się od drugiego trymestru ciąży. Nie ma przeciwwskazań do szczepienia kobiet w okresie karmienia piersią.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (HAV).

Bezpieczeństwo stosowania szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A nie było dotychczas ustalone. Głównym składnikiem szczepionki są inaktywowane formaldehydem wirusy HAV. Przypuszcza się więc, że ryzyko wpływu tego szczepienia na płód można teoretycznie ocenić jako niskie. Podanie szczepionki powinno być rozważone w sytuacji narażenia na zachorowanie, zwłaszcza u kobiet podróżujących w tereny endemiczne wirusowego zapalenia wątroby typu A. Uodpornienie bierne przy użyciu immunoglobuliny nie jest związane z ryzykiem dla płodu. Immunoglobulina może być podana zarówno po jak i przed ekspozycją na HAV.

Szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy.

Osoby dorosłe są szczepione szczepionką Td zawierającą toksoid tężcowy i toksoid błoniczy. Szczepionka Td jest rutynowo zalecana kobietom w ciąży. Ciężarne, które nie otrzymały dawki przypominającej po 10 latach od ostatniego szczepienia, powinny być zaszczepione pojedynczą dawką przypominającą. Kobiety dotychczas nie immunizowane lub szczepione częściowo przeciwko tężcowi, powinny mieć zalecone pełne szczepienie. Jakkolwiek nie stwierdzono teratogennego działania toksoidu tężcowego i toksoidu błoniczego, aby zminimalizować teoretyczne raczej działania niepożądane lepiej stosować szczepienie od drugiego trymestru ciąży. Można w miejsce szczepionki Td zastosować preparat dTpa.

Podsumowanie: szczepienia kobiet w ciąży i w okresie przedciążowym.

Wymienione wyżej trzy szczepionki ( przeciwko WZW-B, Grypie, Błonicy, Tężcowi oraz Krztuśćcowi należą do „nieżywych”, dlatego są bezpieczne także dla kobiet będących już w ciąży. Ciąża stanowi natomiast przeciwwskazanie do podawania szczepionek „żywych”, dlatego kobietom planującym zajście w ciążę należy podać szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce (MMR) oraz ospie wietrznej (VZV). Kobiety niebędące w ciąży, którym podano szczepionki „żywe” (MMR, VZV), należy poinformować o konieczności unikania zajścia w ciążę co najmniej przez 4 tygodnie.

Przeciwwskazane kobietom w ciąży są szczepienia przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, gruźlicy i grypie (wyłącznie żywa szczepionka!).

Zachęcamy kobiety, które nie są w ciąży do szczepień nie tylko siebie, ale i członków ich rodzin. Ponieważ głównie kobiety odpowiadają za kondycję zdrowotną rodziny.

Opracowanie: dr Leszek Huzior

Źródła

1. Główny Inspektorat Sanitarny „Szczepienia kobiet planujących ciążę i szczepienia w czasie ciąży” 16.02.2015 Dr n. med. Ewa Duszczyk.
2. Jakie szczepienia sprawdzić i wykonać przed planowaną ciążą, a które w trakcie ciąży? 2018.11.29 dr n. med. Hanna Czajka, Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Poradnia Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie.